Существуют факторы внешней и внутренней среды, способствующие развитию ишемической болезни сердца (ИБС).
Чтобы успешно бороться с ИБС, следует понять причины её развития. Однако в основе ИБС лежит не одна причина, а целый комплекс различных факторов. Так, при многих инфекционных болезнях, где точно известен возбудитель, очень часто его присутствие ещё не предопределяет начала заболевания. Болезнь разовьется у человека только в том случае, если наряду с микробом имеет место переохлаждение, усталость, недостаток витаминов, ослабление иммунных барьеров и других факторов, понижающих сопротивляемость организма.
Хорошей иллюстрацией этого является история туберкулеза. Существовал ли туберкулез в средние века? Безусловно. Однако гигантского распространения он достиг в XIX веке, когда за ним закрепилась печальная слава бича человечества, особенно жёстоко косившего городское население. В чем же были корни этой эпидемии? Бурный рост промышленности, концентрация населения в городах, ужасные жилищные условия, скученность, однообразное и скудное питание, применение детского труда, отсутствие элементарных условий гигиены, запылённость помещений, почти полное отсутствие медицинской помощи – всё это создаёт условия для невиданного распространения туберкулеза. Следовательно, дело заключается далеко не в одной микобактерии туберкулеза, которая и теперь инфицирует большинство людей.
Что касается неинфекционных заболеваний, в частности, ИБС, то здесь дело обстоит ещё более сложно. В настоящее время учёные не могут назвать главную причину, с которой можно было бы связать развитие ИБС, т.к. причин этих много. Очевидно, существует длинная цепочка факторов, которые, действуя поодиночке и все вместе, приводят к болезни. При этом у одного человека преимущественное значение имеет одна комбинация факторов, у другого – другая. В результате длительного воздействия этих факторов, получивших в медицинской литературе название «факторы риска», возникает постепенное повышение концентрации в плазме крови холестериннесущих липопротеидных частиц или изменяется состояние артериальной стенки таким образом, что эти липопротеидные частицы легче в неё проникают и дольше там задерживаются, даже если концентрация их не слишком высока. В этом случае, эти факторы как бы способствуют открытию «шлюза» и переходу части липопротеидов из плазмы крови в артериальную стенку.
Следует ещё раз подчеркнуть, что липопротеиды плазмы крови, особенно богатые холестерином, являются первичным материальным субстратом, который, попав в артериальную стенку в больших количествах и накопившись в ней, даёт начало развитию атеросклеротических поражений. В этом, как принято говорить в медицине, лежит основа развития атеросклероза и далее ИБС. Вместе с тем, существует большое число факторов риска, способствующих проникновению и накоплению липопротеидов в сосудистой стенке и, следовательно, ускоряющих развитие атеросклеротического процесса.
Первый фактор.
Гиперхолестеринемия, или повышенное содержание холестерина в крови, рассматривается сейчас как один из ведущих факторов риска в развитии атеросклеротического процесса. При потреблении пищи, богатой холестерином, содержание его в крови может повыситься. Если приём больших количеств холестерина с пищей продолжается длительное время, то развивается так называемая пищевая гиперхолестеринемия. Гиперхолестеринемия может развиваться как следствие некоторых заболеваний (например, при пониженной функции щитовидной железы). Она может иметь наследственное происхождение. В таких случаях организм синтезирует избыточные количества холестерина или медленно его метаболизирует (перерабатывает).
Какова бы ни была природа гиперхолестеринемии, она представляется опасной для организма. Статистика показывает, что в различных группах населения между уровнем холестерина и частотой ИБС имеется прямая зависимость. Низкий уровень холестерина в крови (менее 200 мг%) находят среди населения тех стран, где ишемическая болезнь встречается редко, высокий уровень холестерина (более 250 мг%) – у жителей тех районов, где заболевание распространено. Именно поэтому повышенное содержание холестерина в крови рассматривается как один из главных факторов, способствующих ИБС. В этих условиях холестерин в составе липопротеидов проникает в стенку артерий, накапливается в ней и вызывает разрастание соединительной ткани, способствуя образованию бляшек. Это приводит к сужению просвета сосуда, нарушению циркуляции крови и затруднению питания сердечной мышцы.
Гипертриглицеридемия. Этот термин употребляется в специальной медицинской литературе для обозначения повышенного уровня триглицеридов (нейтральных жиров) в крови. Нередко подъём концентрации триглицеридов сопровождается одновременно и подъёмом уровня холестерина, но чаще бывают случаи «чистой» гипертриглицеридемии. У таких людей в крови накапливаются главные носители (переносчики) триглицеридов – пребета-липопротеиды, обладающие, как и богатые холестерином бета-липопротеиды, атерогенными свойствами. Клинические наблюдения подтверждают, что высокий уровень триглицеридов в крови часто сопровождается развитием ИБС, преимущественно у людей в возрасте старше 45 лет.
Уровень триглицеридов в крови подвержен значительным индивидуальным колебаниям. Поэтому трудно бывает точно определить те границы, за которыми следуют величины, характеризуемые как «повышенный уровень». Тем не менее, на основании клинических наблюдений и популяционных исследований можно сделать заключение, что содержание триглицеридов в крови свыше 140 мг% является нежелательным, а свыше 190 мг% – уже опасным, с точки зрения, развития атеросклероза. Причиной гипертриглицеридемии является нарушение обмена триглицеридов в организме, которое может провоцироваться или усугубляться неправильным, нерациональным питанием, употреблением алкоголя, у женщин – употреблением контрацептивных гормональных препаратов и другими причинами.
Высокий уровень триглицеридов в крови отмечается при ряде заболеваний: диабете, нефротическом синдроме, гипотиреоидизме, подагре и др.
Гипоальфалипопротеидемия (пониженное содержание альфа-липопротеидов в крови). Замечено, что у части больных ИБС отмечается не столько высокое содержание холестерина или триглицеридов, а точнее бета- и пребета-липопротеидов, в плазме крови, сколько низкое содержание альфа-липопротеидов. Альфа-липопротеиды, в отличие от бета- и пребета-липопротеидов, защищают сосудистую стенку от развития атеросклероза, и поэтому снижение уровня альфа-липопротеидов в крови (гипоальфалипопротеидемия) может рассматриваться как фактор риска атеросклероза. Механизм антиатерогенного влияния альфа-липопротеидов точно еще не известен. Допускается, что альфа-липопротеиды, содержащие в своём составе много белка и фосфолипидов, проникнув в артериальную стенку, «забирают» из неё избыток холестерина и уносят его через кровеносную и лимфатическую систему наружной оболочки сосуда, препятствуя, таким образом, развитию атеросклеротического процесса. Вполне вероятно, что редкая заболеваемость ИБС у женщин в доклимактерический период по сравнению с мужчинами связана с тем, что именно в этот период у женщин уровень альфа-липопротеидов в крови выше, чем у мужчин.
Таким образом, угроза развития атеросклероза увеличивается при низком содержании альфа-липопротеидов в крови и дисбалансе между уровнем бета- и пребета-липопротеидов, с одной стороны, и уровнем альфа-липопротеидов – с другой.
Второй фактор.
Наследственность. Давно замечено, что ИБС часто встречается у близких родственников. Известны случаи, когда инфаркт миокарда являлся причиной смерти трёх поколений родственников: от деда до внуков. По наследственной линии, прежде всего, может передаваться тот или иной тип нарушения липидного обмена, проявляющийся в увеличении уровня липопротеидов в крови (гиперлипопротеидемия). При этом в крови увеличивается содержание холестерина или триглицеридов или обоих этих компонентов одновременно. В основе подобной патологии в большей части случаев лежит генетический (наследственный) ферментативный дефект.
В других случаях может быть унаследован иной тип нарушения обмена, при котором с раннего возраста устанавливается очень высокий уровень холестерина и переносящих его липопротеидных частиц.
Какова бы ни была причина, наследственная гиперхолестеринемия, особенно гомозиготная (переданная от обоих родителей), – чрезвычайно тревожное явление. Уровень холестерина в крови при гомозиготной гиперхолестеринемии может достигать исключительно высоких величин – 700-800 мг% (в норме не выше 220 мг%). Такой высокий уровень холестерина, установившийся в детском возрасте, проявляется отложениями липидов в виде ксантом – особых образований, возвышающихся над поверхностью век, на коже рук и ног, в области прикрепления мышечных сухожилий, например по ходу ахиллова сухожилия. Довольно часто при этом имеются отложения холестерина и по периферии роговицы обоих глаз по типу липоидных дужек. ИБС в этих случаях развиваются очень рано (часто до 20 лет) и приводят в дальнейшем к инфаркту миокарда или другим осложнениям, если не предпринять необходимые профилактические меры.
Большое значение комплекса наследственных особенностей организма в развитии атеросклероза показано в специальной медицинской литературе, посвященной описаниям раннего развития инфаркта миокарда у близнецов с генетически обусловленными нарушениями липидного обмена.
Несомненно, наследственные особенности могут делать одних людей более уязвимыми в отношении ИБС, чем других. И, всё-таки, трудно себе представить, что наследственность поколений столь быстро изменилась, чтобы только этим объяснить широкое распространение ИБС в настоящее время.
Третий фактор.
Питание. Характеру питания, в последние годы придаётся важное значение при обсуждении причин развития ИБС. Прежде всего, следует подчеркнуть вред избыточного, несбалансированного питания, которое способствует не только ожирению, но и подъёму уровня липидов в крови. Особенно легко повышается содержание триглицеридов в крови, если в пище много насыщенных жиров любого происхождения. При потреблении пищи, богатой холестерином – яичных желтков, икры, печени и мозгов животных, – уровень его постепенно нарастает.
Имеется много экспериментальных данных и клинических наблюдений, свидетельствующих о том, что замена насыщенных животных жиров ненасыщенными растительными способствует снижению уровня холестерина в крови и задерживает развитие атеросклеротического процесса. В связи с этим, диетологами всего мира подчёркивается необходимость замены части животных жиров растительными в ежедневном питании человека с целью профилактики и лечения ИБС (здесь важно подчеркнуть, что речь идёт именно о замене, а не о простом добавлении растительных жиров к животным).
Основными источниками насыщенных жиров в пище человек; являются мясо, сливочное масло, другие животные жиры и молоко. Интересно отметить, что в мясе домашних животных, как правило, содержится больше насыщенных жиров, чем в мясе диких животных. Этому способствует сравнительно малая подвижность домашних животных, широкое использование для их питания комбикормов и других пищевых добавок (при гигантских современных размерах интенсификации животноводства). Повышение жизненного уровня населения несомненно будет способствовать все большему потреблению мяса и животных жиров.
Возникает серьёзная проблема ограничения пище человека животных жиров без снижения в ней белка. В Австралии, например, где чрезвычайно высоко потребление продуктов животного происхождения, а ИБС широко распространена, был предложен оригинальный путь для обогащения животных жиров ненасыщенными жирными кислотами, необходимыми для организма человека. Суть его заключаете в следующем. В естественных условиях, ненасыщенные жиры, содержащиеся в растительных кормах, в желудке жвачных животных превращаются в насыщенные (под действием бактерий). Чтобы увеличить долю ненасыщенных жирных кислот в молоке, мясе и жире коров и овец, в рацион этих животных вводят небольшие порции ненасыщенных растительных жиров, например, подсолнечного масла. Насколько это перспективно – покажет будущее. В настоящее время всё острее стоит вопрос об обеспечении наиболее рационального питания человека жирами растительного происхождения за счёт сокращения потребления животных жиров.
Говоря о роли питания в развитии ИБС, необходимо упомянуть ещё об одном обстоятельстве. В питании современного человека всё чаще стала преобладать высокоочищенная и консервированная пища. При этом снизилось потребление продуктов, богатых растительной клетчаткой. Последняя, обладает свойством связывать холестерин (100 г клетчатки могут связать 100 мг холестерина) и ускорять продвижение содержимого в кишечнике. Получается, что потребление пищи, богатой клетчаткой, будет способствовать замедлению всасывания холестерина в кишечнике и ускорит выведение его с фекалиями. Кроме того, по мнению учёных, исключение так называемой грубой пищи и переход на «нежную» ведёт к перееданию, что способствует повышению уровня холестерина и триглицеридов в крови. Наконец, некоторые методы очистки пищевых продуктов приводят к потере ими ряда витаминов и микроэлементов, недостаток которых в организме способствует развитию ИБС.
Развитию ИБС способствует также чрезмерное потребление мяса. Причина этого, к сожалению, не ясна учёным и сейчас, хотя проведено большое число наблюдений на животных и людях, убедительно показавших, что потребление животных белков, в частности белка мяса, в отличие от растительных белков, способствует развитию гиперхолестеринемии. По-видимому, этим объясняется давно замеченная корреляция между уровнем мочевой кислоты (он высок у любителей мясного) и распространённостью ИБС. Имеются многочисленные данные о том, что у вегетарианцев уровень липидов в крови ниже, чем у лиц, потребляющих смешанную (растительную и мясную) пищу. Это не означает, что человек должен перейти исключительно на растительную пищу, но служит предостережением от чрезмерного потребления мясных продуктов. Показательно, что потребление молока даже в больших количествах не приводит к повышению уровня холестерина в крови. Это объясняется тем, что в молоке содержится фактор, угнетающий синтез холестерина в организме.
Английский учёные считают, что в немалой степени подъёму уровня липидов в крови способствует потребление большого количества сахара. По их подсчётам в последние два столетия люди увеличили потребление сахара в своём ежедневном рационе в 25 раз. Обмен жиров и углеводов в организме тесно связан между собой. Избыток углеводов создаёт благоприятные условия для задержки и накопления жиров. Особенно заметно проявляется действие углеводов у людей с высоким уровнем пребета-липопротеидов и триглицеридов в крови: после приёма углеводов содержание этих соединений в крови увеличивается у них до ещё более высоких цифр
В самом деле, нельзя игнорировать тот факт, что сахар – новый для человека пищевой продукт, который в Европе появился лишь в XVI веке, а по-настоящему, широко распространился лишь в XIX веке, когда в качестве сырья для выработки сахара стали использовать сахарную свеклу. Кривая потребления сахара на душу населения до настоящего времени неуклонно продолжает ползти вверх. Так, по данным статистиков, потребление сахара в США на душу населения составляет 50 кг. При этом следует иметь в виду, что в последние годы увеличивается потребление сахара не столько в чистом виде, сколько в виде кондитерских изделий, сахарных сиропов, консервированных ягод и фруктов, мороженого и пр.
Надо заметить, что очищенный сахар (рафинад) не содержит в своем составе микроэлемента хрома (он теряется в процессе очистки сахара), который крайне необходим для метаболизма (обмена) самого сахара в организме. Поэтому при употреблении больших количеств очищенного сахара происходит мобилизация хрома из тканей организма. Может возникнуть недостаточность хрома в организме, усугубляющая развитие сахарного диабета и ИБС. По рекомендации врачей в некоторых странах стали вновь потреблять в пищу наряду с рафинадом неочищенный «жёлтый» сахар, богатый хромом. Тем не менее, чрезмерное потребление сахара в любой его форме не проходит бесследно. Здесь невольно вспоминаются кривые неуклонного роста заболеваемости сахарным диабетом и ИБС, которые регистрируются в большинстве стран Европы и Америки.
Четвёртый фактор.
Сахарный диабет. По подсчётам медицинских статистиков на земном шаре насчитывается более 70 млн. человек с явными клиническими формами сахарного диабета; при этом каждые 10 лет число заболевших удваивается. Кроме того, существует много людей с так называемыми потенциальными и скрытыми формами сахарного диабета. Прежде всего, к ним относятся лица с отягощённой наследственностью, у которых родители или другие близкие родственники страдали сахарным диабетом, а также лица с ожирением или с повышенной массой тела. Чтобы выявить скрытый диабет, лицам, у которых имеются основания заподозрить это заболевание, проводят нагрузку сахаром и определяют колебания уровня сахара в крови, а при необходимости и возможности исследуют и содержание инсулина в крови. Ранняя диагностика таких форм сахарного диабета в огромном большинстве случаев позволяет с помощью диетологических мероприятий предотвратить прогрессирование болезни и избежать серьёзных осложнений. Основным принципом такой профилактической диеты является принцип щажения инсулярного аппарата поджелудочной железы, что достигается ограничением или исключением систематического потребления сладостей или продуктов, богатых легко и быстро всасывающимися углеводами.
Итак, обмен углеводов, их утилизация в тканях в значительной степени регулируются гормонами, в первую очередь, гормоном поджелудочной железы – инсулином. Этот гормон обладает также способностью воздействовать на обмен жиров, создавая условия для их задержки в тканях. Повышенная продукция инсулина в организме, как правило, приводит к задержке жиров и жироподобных веществ – в тканевых депо, а также и в сосудистой стенке, что способствует образованию атеросклеротических бляшек. Между тем, состояния, при которых увеличивается выработка инсулина, встречаются довольно часто: ожирение, переедание, потребление большого количества сладостей, мучных изделий, сладких фруктов, картофеля. Если переедание вошло у человека в привычку и поддерживается в течение длительного времени, то могут образоваться условия для развития сахарного диабета, ожирения, ИБС.
В настоящее время хорошо известно, что сахарный диабет может создавать в организме особые условия, способствующие усиленной продукции холестерина и триглицеридов. Кроме того, при сахарном диабете нередко развиваются дистрофические повреждения артерий большого и малого калибра. Всё это резко увеличивает опасность коронарной болезни при сахарном диабете.
Лёгкие формы сахарного диабета могут оставаться компенсированными в течение длительного времени за счёт резервных возможностей организма. В этом случае, поджелудочная железа вырабатывает инсулин в повышенном количестве, и его концентрация в крови увеличивается, позволяя организму преодолеть трудности, возникшие на пути усвоения глюкозы тканями. Вместе с тем при повышенной концентрации инсулина усиливается превращение глюкозы в жиры, т.е. увеличивается синтез триглицеридов, создаются условия для более длительной задержки их в жировых депо и в самой сосудистой стенке. Именно поэтому лёгкие формы сахарного диабета могут играть в прогрессировании ИБС не меньшую, а может быть даже большую роль, чем диабет средней тяжести или тяжёлый. При лёгкой форме сахарного диабета только строгое постоянное соблюдение диеты позволяет избежать увеличения секреции инсулина и, тем самым, ограждает человека от серьёзнейшего внутреннего фактора риска развития ИБС и от возможности перехода скрытого диабета в явный.
Что касается тяжёлых форм сахарного диабета, протекающих с абсолютным снижением уровня инсулина в крови, то они часто сопровождаются нарастанием синтеза холестерина в печени, а также усиленной мобилизацией из жировых депо свободных жирных кислот. При этом не столько усиливается развитие ИБС, сколько увеличивается возможность образования тромбов, нарастает склонность к быстрому свёртыванию крови, и если у больного в коронарных артериях ранее имелись даже не очень большие атеросклеротические бляшки, то они становятся очагом образования тромба. Это резко увеличивает опасность закупорки просвета коронарных артерий и провоцирует развитие инфаркта миокарда.
Пятый фактор.
Недостаток физической активности. Если проанализировать, чем отличается жизнь людей в экономически развитых странах XX века от жизни людей XVIII-XIX веков, то окажется, что с позиции физиолога разница заключается, прежде всего, в следующем. Цивилизация привела к резкому сокращению затрат мускульной энергии и к значительному увеличению калорийности пищи, в частности, к усиленному потреблению животных жиров и высокоочищенных углеводов. Ещё в середине прошлого века 96% всей энергии на Земле производилось с помощью мускульной силы человека и домашних животных и лишь 4% приходилось на долю техники. Сегодня же эти соотношения приобрели прямо противоположное значение.
Всё это привело к тому, что человек стал мало двигаться, мало физически работать, что не преминуло сказаться на состоянии сердечно-сосудистой системы. Эволюционно сердечно-сосудистая система человека, как и многих других животных организмов, приспособилась к постоянным физическим нагрузкам. Хорошим примерам этому в наши дни могут быть спортсмены – бегуны на большие дистанции, лыжники и представители других видов спорта. Их сердечно-сосудистая система успешно справляется с нелёгкой физической нагрузкой.
Что произойдёт, если нетренированный человек, для которого характерен малоподвижный образ жизни, быстро пройдёт всего лишь 200-300 м? У него появится сердцебиение, количество сокращений сердца увеличится до 120-125 в минуту, время диастолы (расслабления сердца) значительно сократится. Далее, из-за не тренированности нервно-сосудистого аппарата сердечной мышцы, неразвитых коллатералей (дополнительных сосудов) кровоснабжение сердца, которое должно увеличиться в несколько раз и не достигает необходимого уровня. В итоге, наступает кислородное голодание сердечной мышцы, общая мышечная усталость и невозможность продолжать нагрузку. Ничего подобного не произойдёт с сердцем тренированного человека: оно получит кислород в полной мере, причём тот же уровень нагрузки вызовет меньшее учащение сердечного ритма. Таким образом, физические возможности значительно выше у спортсмена, чем у нетренированного человека.
Кардиологи называют современного человека «деятельным бездельником»: труд и быт его связаны, в основном, с напряжением нервной системы, тогда как мышечный аппарат, сердечная мышца ослабляются от бездействия. Уменьшается сила сердечных сокращений. Развивается состояние, которое можно охарактеризовать как детренированность сердца. Поэтому сердце человека, ведущего сидячий образ жизни, в большей степени подвержено ИБС. Можно смело утверждать, что человека, который ездит на работу на машине, внутри учреждения передвигается с помощью лифта, а вернувшись домой, просиживает часами у телевизора, рано или поздно ожидает ИБС.
Физическую активность следует рассматривать как одно из эффективных средств профилактики ИБС. По наблюдениям врачей, те, кто усиленно занимаются физическими упражнениями, в 3 раза меньше подвержены опасности возникновения заболеваний сердца. В связи с этим, широко рекомендуются физическая культура и спортивные игры, особенно плавание, теннис, футбол, бег, ходьба, езда на велосипеде. Словом, речь идёт о нагрузках значительно больших, чем утренняя гимнастика.
Весьма характерно, что у животных, привыкших постоянно двигаться или совершать большую физическую работу (например, лошади), отмечается высокое содержание в крови альфа-липопротеидов, тогда как у животных, мало двигающихся (например, свинья), в крови преобладают бета- и пребета-липопротеиды. Лошади, в отличие от свиней, совсем не подвержены атеросклерозу.
Шестой фактор.
Ожирение. В наши дни ожирение становится социальной проблемой, т.к. захватывает широкие контингенты населения экономически развитых стран. Может быть, слова «ожирение» и «социальная проблема» в данном контексте звучать парадоксально, т.к. до сих пор социальной проблемой считался голод, а отнюдь не ожирение, возникающее на почве переедания. Но обратимся к статистике.
В США ожирением страдает от 35 до 50% американцев среднего возраста и от 10 до 20% детей. В ФРГ каждый второй житель имеет излишнюю массу тела. По данным обследования населения некоторых областей России, избыточная масса тела наблюдается у 50% женщин, 30% мужчин и 10% детей. Перечень статистических данных о широком распространении ожирения (тучности) среди населения разных стран можно было бы продолжить.
Причиной ожирения у практически здоровых лиц является излишнее потребление пищи, которое превышает энергетические затраты организма. Нередко это наблюдается у лиц, относящихся к приёму пищи как к источнику наслаждения или как к одному из способов компенсации личных невзгод. У других лиц ожирение развивается с возрастом при, казалось бы, нормальном образе питания. Чтобы лучше понять причины возрастного ожирения, рассмотрим в общих чертах, как в нашем организме осуществляется регуляция аппетита.
В особом образовании головного мозга – гипоталамусе (подбугорье) – находится центр, регулирующий потребление пищи. Снижение содержания глюкозы в крови (в период голодания) стимулирует активность этого центра, возбуждает аппетит и побуждает человека к приёму пищи. Как только содержание глюкозы в крови (в процессе приёма пищи) достигает определённого уровня, наступает угнетение пищевого центра. Если эта система регуляции работает правильно, в большинстве случаев, организм сохраняет стабильную массу тела. Однако не во всех случаях можно полагаться на аппетит. Вместе с тем, с возрастом снижается чувствительность пищевого центра к действию глюкозы, т.е. чувство сытости наступает при потреблении больших количеств пищи. Если человек не контролирует свои пищевые привычки, то с определённого периода жизни начинается постепенное нарастание массы тела.
Пищевой центр может «ввести в заблуждение» и лиц относительно молодого возраста. Так, например, ожирение часто наблюдается при переходе от физической активной деятельности к малоподвижному образу жизни, когда сохраняется прежний уровень возбудимости пищевого центра и прежний аппетит, а энергозатраты организма значительно снижаются. Снижение энерготрат организма характерно для пожилых и старых людей, что при неумеренном потреблении ими пищи также будет способствовать ожирению.
Порой привычка к перееданию приобретается ещё с детства, когда в семье принято потреблять избыточное количество сладостей, выпеченных изделий из белой муки, жирной пищи. В самом деле, сегодня во многих семьях каждый день едят так, как раньше ели только по праздникам. В значительном числе случаев, к ожирению ведёт злоупотребление пивом и другими алкогольными напитками, т.к., с одной стороны, эти напитки содержат большое количество калорий, с другой – они повышают аппетит и влекут за собой переедание. 0,5 л пива, 200 г сладкого вина, 100 г водки или 80 г коньяка, ликёра или рома содержат около 300 ккал. Напомним, что суточная потребность взрослого мужчины, не занятого физическим трудом, составляет примерно 3000 ккал. Поэтому организм «любителей спиртного» только за счёт алкогольных напитков получает 20-30%, а иногда и более требуемых калорий. Нередко после употребления алкоголя съедается такое большое количество пищи, что добрая половина её превращается в жир. Увеличение объёма жировой ткани требует дополнительного кровоснабжения и создаёт, следовательно, дополнительную нагрузку на сердце. Кроме того, жировые отложения поднимают диафрагму, ограничивают движение грудной клетки, смещают сердце, мешая его работе.
Как уже отмечалось, избыток поступающих с пищей углеводов (крахмала и сахаров) вызывает усиленную продукцию инсулина, который стимулирует переход углеводов в жиры. Дальнейшим следствием этого, наряду с отложением жира, является увеличение концентрации жирных кислот крови, подъём уровня триглицеридов и липопротеидов. Жирные кислоты крови понижают активность инсулина, нарастающая же масса тела требует его дополнительных количеств. В результате этого поджелудочная железа функционирует с чрезмерным напряжением, постепенно её возможности истощаются, падает продукция инсулина, скрытый сахарный диабет становится явным. Это влечёт за собой новые опасности в течении болезни и новые осложнения в виде ИБС.
Ожирение часто сопровождается скрытым сахарным диабетом и высоким уровнем липидов в крови, иначе говоря, тучный человек больше предрасположен к ИБС, чем человек с нормальной массой тела. Не удивительно, что у тучных людей инфаркт миокарда возникает в 4 раза чаще. Ожирение, сахарный диабет, высокий уровень липидов в крови, атеросклероз – всё это подчас звенья «одной цепной реакции», которая в своей основе имеет конституциональную предрасположенность к обменным нарушениям, сочетающуюся с неправильным образом жизни, прежде всего с перееданием.
Вот почему борьбе с ожирением путём рационального балансирования питания и физических нагрузок придаётся в настоящее время большое значение. Физические упражнения следует рассматривать как средство сохранения постоянной массы тела, другими словами, как средство профилактики ожирения. Ограничение же потребления пищи – наиболее эффективная мера в борьбе с уже имеющимся ожирением.
Профилактикой ожирения надо заниматься с детского возраста, и здесь главная роль принадлежит родителям. Установлено, что, если оба родителя будущего ребёнка полные, в двух случаях из трёх ребенку грозит ожирение; если полнотой страдает один из родителей, вероятность полноты у ребёнка – в одном случае из трёх; если оба родителя имеют нормальную массу тела, то вероятность ожирения у детей составляет лишь один к двумстам. Причина здесь кроется не в генетической предрасположенности к полноте, а в той укоренившейся системе питания в семье, с которой сталкивается ребёнок с самого раннего возраста. Именно родители прививают ребёнку, сами того не ведая, повышенную чувствительность к пищевым стимулам или, другими словами, «отсутствие способности к воздержанию» от переедания.
В результате избыточного потребления пищи в организме ребёнка увеличивается число жировых клеток, которые «требуют» постоянного пополнения их жирами. Начинается цепная реакция: «жир порождает жир», приводящая к увеличению потребления и выработки жира и его накоплению в организме. При увеличении количества жира образуется больше инсулина, а это в свою очередь вызывает повышение аппетита далее – отложению холестерина в сосудах.
Число жировых клеток в организме ребёнка зависит от того, как он питается. По данным американских учёных, эти клетки, раз появившись, остаются в теле человекадо конца жизни, и нет никакой возможности их «изгнать». Кроме того, жировые клетки у тучных людей увеличены в размере. Снижение массы тела у взрослого человека означает лишь изменение количества жира в каждой из уже существующих клеток. А достигнуть такого уменьшения жира в клетке не так-то легко. Отсюда понятна необходимость профилактики ожирения с детского возраста.
Седьмой фактор.
Психологический. Некоторые исследователи, изучающие причины ИБС, связанных с нарушением нервно-гуморальной регуляции, определённое значение в их происхождении придают проблеме неотреагированных, т.е. не нашедших себе внешнего выражения, эмоций. Действительно, в условиях цивилизованного общества многие эмоции гнева, тревоги, страха и другие не завершаются, как у наших далёких предков, разрешающими их двигательными актами (борьба, бег и пр.) и соответствующими обменными сдвигами. В такой ситуации в организме накапливается избыток веществ, близких по своим свойствам к адреналину. Они резко увеличивают потребность сердечной мышцы в кислороде, что в условиях ИБС усиливает опасность развития инфаркта миокарда.
Адреналиноподобные вещества, кроме того, вызывают мобилизацию из жировых депо жирных кислот, уровень которых в крови может резко повыситься. При соответствующем предрасположении это может привести к аритмии сердечной деятельности. Высвобожденные жирные кислоты, не подвергшиеся окислению, в конечном счёте, поступают в печень и используются для синтеза триглицеридов, а триглицериды – для образования пребета-липопротеидов, которые поступают из печени в кровь и превращаются в ней в бета-липопротеиды. Таким сложным путём эмоциональная вспышка способна ускорить образование и поступление в кровь атерогенных липопротеидов.
Особенность жизни современного цивилизованного общества: напряжённый, наполненный разного рода эмоциями, стремительный ритм жизни. Этому способствует рост городского населения, усложнение производственного процесса, всё большее внедрение скоростных транспортных средств, радио, телевидения, увеличение потока информации и др.
У жителей сельской местности, небольших населенных пунктов, по наблюдениям большинства исследователей, инфаркт миокарда встречается в 10-12 раз реже, чем в городах. Это увязывается с представлением о высоком «давлении» на центральную нервную систему человека городского образа жизни.
В ряде исследований подмечена связь между профессией и заболеваемостью ИБС. По наблюдениям ВОЗ, смертность наиболее высока (36%) среди специалистов высшей квалификации (инженеры, руководители предприятий) и значительно более низкой (20%) у специалистов средней квалификации (служащих) и у рабочих (18%). Эти данные подсчитаны по результатам обследования населения Сан- Франциско за длительный период времени.
В Англии недавно обнаружили ещё одну особенность, связанную с профессией. У водителей автобусов ИБС встречается значительно чаще, чем у кондукторов (имеются в виду мужчины одной возрастной группы). Профессия водителя, несомненно, более напряжённая и «нервная», чем профессия кондуктора, что и нашло отражение в более высокой заболеваемости ИБС водителей по сравнению с кондукторами.
Социологи заметили, что коренное население в любой данной местности заболевает ИБС реже, чем мигрирующее. Очевидно, период приспособления к новым условиям, неизбежный для пришлого населения, требует больших «затрат» со стороны нервной системы и делает новоприбывших более ранимыми.
Большое значение в предрасположении к ИБС имеют такие хронические психоэмоциональные факторы, как ощущение неудовлетворённости работой и достигнутым служебным положением, потеря престижа, недовольство сложившейся жизнью. В этом отношении, вызывают тревогу перемены в привычном образе жизни, в частности, переход от активного труда на пенсионное обеспечение. Очевидно, каждый человек должен готовить себя к этому моменту заранее, чтобы эта перемена прошла с наименьшим ущербом.
В 1936—1940 гг. канадский физиолог Г. Селье выдвинул концепцию о том, что организму животного и человека свойственны стереотипные физиологические реакции на воздействие различных раздражителей – стрессоров. Комплекс нейрогуморальных сдвигов в ответ на сильный раздражающий агент получил название стресса. Стресс призван подготовить организм к воздействию окружающей среды. Поэтому физиологические процессы, происходящие в организме в той или иной стрессовой ситуации, могут рассматриваться как приспособительные. Возникающее при стрессе состояние тревоги, агрессивность и другие эмоции, вероятно, способствовали выживаемости индивида и рода, когда люди каменнного века, например, сталкивались с хищником или преследовали добычу. Сегодня же, когда человек попадает в уличный затор и конфликтует с агрессивно настроенным водителем или пассажиром, стрессовая реакция вряд ли разрешится каким-либо мускульным эффектом. Так что подобная реакция, в большей части случаев, для цивилизованного человека потеряла свою биологическую целесообразность. Отсюда некоторые физиологи и патологи склонны рассматривать современного человека, в известном смысле, как жертву эмоциональных стрессов. Отрицательные эмоциональные стрессы ряд авторов именуют как дистрессы (от английского слова distress – горе, страдание). Дистресс у человека может быть вызван семейно-бытовыми, производственными и иными неполадками и неприятностями, не говоря уже о больших душевных травмах.
Во многих случаях, развитию ИБС способствуют именно дистрессовые состояния. При этом, в первую очередь, изменяются сосудистый тонус, артериальное давление, ритм работы сердца, повышается в крови уровень глюкозы, жирных кислот, атерогенных липопротеидов. Хорошо известны факты повышения уровня холестерина у практически здоровых людей в периоды напряжённой нервно-психической деятельности, например у студентов в период экзаменационной сессии, у бухгалтеров во время составления годового отчёта и т.д.
«Дистресс – напряжение нервной системы – стенокардия или инфаркт миокарда» – такова последовательность реакций, нередко протекающих у человека. Это заставляет придавать большое значение при анализе причин развития ИБС таким моментам как психологический и социальный «климат», обстановка в семье и на работе, индивидуальное восприятие всего, что окружает человека и происходит с ним.
Конституционально обусловленный и сложившийся в течение жизни человека тип высшей нервной деятельности имеет огромное значение как фактор, уменьшающий или увеличивающий вероятность развития некоторых заболеваний, в частности ИБС.
В работах гениального российского физиолога И.П. Павлова впервые была выдвинута научно обоснованная концепция о значении нарушений высшей нервной деятельности в происхождении некоторых болезней человека. Особо предрасположены к нарушениям физиологических процессов в коре головного мозга и в подкорковых центрах лица с характерным складом психоэмоциональной сферы. В 1959 г. американские ученые Фридман и Розенман в зависимости от психических особенностей личности предложили различать 2 противоположных типа людей: «А» и «Б».
К типу «А» авторы относят людей, отличающихся остро развитым чувством ответственности, крайним честолюбием, постоянным стремлением к успеху. Это тип работоспособного, всегда загруженного работой человека, пренебрегающего отдыхом, нередко жертвующего работе свои выходные дни, отпуск. Такие люди пребывают в состоянии непрерывного «цейтнота» и почти неспособны ослабить свой до предела напряжённый ритм жизни.
Тип «Б» характеризуется противоположным психологическим складом: это спокойные, неторопливые, уравновешенные люди, редко связывающие себя жёсткими сроками , никогда не берущие на себя сверхурочную работу или дополнительные нагрузки, любящие и умеющие отдыхать. Такие люди редко спешат, у них всегда находится время для отдыха и развлечений, они легче переносят трудности или жизненные невзгоды.
В условиях стресса человек типа «А» отдаёт все свои силы, чтобы справиться с трудной ситуацией, а если это ему не удаётся, то на фоне постоянной тревоги и озабоченности у него нередко возникают нервный срыв, чувство беспомощности, иногда чувство отчаяния, что чревато катастрофами, например развитием ИБС, т.к. уже отмечалось, что крайние степени нервного перенапряжения у многих людей характеризуются подъёмом артериального давления, нарастанием уровня холестерина в крови, повышением свёртываемости крови, т.е. комплексом факторов, которые при наличии определённых условий (атеросклероз коронарных артерий, острая физическая перегрузка и пр.) могут спровоцировать инфаркт миокарда.
Восьмой фактор.
Гипертония. Высокое артериальное давление нередко становиться ведущим звеном в развитии такого заболевания, как ИБС. Гипертония сопровождается постоянным «напряжением сосудистой стенки, что приводит к повреждению её защитного эндотелиального покрова, утолщению средних и внутренних слоёв и ухудшению питания сосуда в целом. Всё это способствует, с одной стороны, более интенсивному проникновению липопротеидов из крови внутрь сосуда, а с другой – задержке и накоплению в нём липопротеидов; причём оба эти процесса могут протекать не только при повышенном уровне липидов в крови, но и в случае, если концентрация их не превышает пределов нормальных колебаний.
Гипертония увеличивает риск развития атеросклеротических сосудистых поражений у человека с нормальным содержанием липидов в крови до уровня заболеваемости ИБС у лиц с высокой их концентрацией. Если же два этих фактора (гипертония и гиперлипидемия) сочетаются вместе, то вероятность развития ИБС увеличивается в несколько раз. Какое артериальное давление следует считать нормальным? Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения рекомендует считать нормальным артериальное давление менее 140/90 мм рт. ст. Первая цифра здесь отражает давление крови в артериях крупного калибра в период сердечного сокращения, или систолы, т.е. систолическое (максимальное) давление; вторая цифра указывает на величину давления во время расслабления сердца, или диастолы, т.е. диастолическое (минимальное) давление. Артериальное давление выше 160/95 мм рт. ст. рассматривается как несомненно повышенное. Величины артериального давления в пределах 140-160/90-95 мм рт. ст. относят к так называемой промежуточной зоне. У лиц с таким умеренным подъёмом артериального давления имеется определённая вероятность развития гипертонической болезни в дальнейшем.
По данным недавнего обследования около 8000 мужчин 40-60 лет в Москве, повышенное артериальное давление (за критерии нормы здесь бралось систолическое давление 160 мм рт. ст. и диастолическое давление 95 мм рт. ст.) наблюдается у трети обследуемых. При этом многие впервые узнали о наличии у них артериальной гипертонии, другие знали, но не придавали этому никакого значения, третьи начинали когда-то лечение, но после улучшения самочувствия и снижения давления прекращали регулярное лечение, что, естественно, вновь приводило к восстановлению исходной гипертонии.
Медицина, к сожалению, не располагает средствами, которые раз и навсегда могли бы избавить человека от гипертонической болезни. Больному приходится систематически принимать «поддерживающие» дозы того или иного препарата на протяжении многих лет. В этом случае, больной с гипертонической болезнью может обезопасить себя от различных осложнений этого заболевания. Имеются данные о том, что при диастолическом артериальном давлении более 105 мм рт. ст. инфаркт миокарда развивается в 3 раза чаще, чем у людей с диастолическим давлением менее 90 мм рт. ст.
Вредоносное влияние гипертонии связано не только с усиленным темпом развития атеросклеротических поражений, но и с повышенной наклонностью артерий к местным спазмам, во время которых кровоток в бассейне такой артерии резко уменьшается и участок ткани, например сердечной мышцы или мозга, оказывается в плохих условиях кровоснабжения.
При длительной гипертонии сердце постоянно работает с дополнительной нагрузкой, т.к. оно вынуждено прогонять кровь против повышенного сопротивления. Это ведёт к увеличению массы сердечной мышцы, создаёт необходимость в дополнительном снабжении её кислородом и в дальнейшем приводит к её переутомлению, дистрофии и сердечной слабости. Любая гипертония, следовательно, требует лечения.
Необходимо подчеркнуть, что всякий человек с повышенным артериальным давлением должен быть тщательно обследован для выяснения причин болезни. В основе гипертонии часто лежит хроническое заболевание почек, реже – болезни желез внутренней секреции и другие заболевания. В части случаев гипертония развивается в результате нервно-психического перенапряжения, переутомления, острых или повторяющихся психических травм, долго не разрешающихся жизненных конфликтов. Своевременное устранение факторов, вызывающих подъём артериального давления, и постоянное лечение уже развившейся гипертонии являются профилактикой ИБС и других осложнений.
Девятый фактор.
Курение стимулирует усиленный выброс адреналиноподобных веществ в кровь, ведущий во многих случаях к повреждению сосудистой стенки и миокарда. Кроме того, крайне неблагоприятное воздействие на сосудистую стенку оказывает сам никотин, способствуя, в частности, спазмам артерий сердца и нижних конечностей.
Всё это, чрезвычайно облегчает проникновение холестерина и других липидов в стенку сосуда, что может послужить непосредственной причиной развития инфаркта миокарда при наличии бляшек в просвете коронарных артерий. К этому следует добавить, что никотин, поступающий в кровь при курении, увеличивает способность кровяных пластинок (тромбоцитов) к слипанию, что может привести к образованию сгустков крови (тромбов) в сосудах. Стимулируя выброс адреналина, никотин резко увеличивает потребность сердечной мышцы в кислороде, что весьма опасно при функционально неполноценных коронарных артериях.
Одна выкуренная сигарета нередко увеличивает частоту сокращений сердца на 8-10 ударов в минуту. Учёными установлено, что у человека с большим стажем курения сосуды «изнашиваются» на 10-15 лет раньше. По данным двадцатилетнего широкого медицинского обследования, завершённого недавно в Англии, в котором приняло участие 35 тыс. врачей, каждый курящий мужчина в возрасте до 70 лет имеет в 2 раза больше шансов умереть, чем некурящий. По заявлению министра здравоохранения, образования и социального обеспечения США 37 млн. ныне живущих американцев умрут раньше времени из-за курения. Недаром члены весьма популярного в США «антикоронарного клуба» начинают свою деятельность в клубе с того, что, прежде всего, отказываются от курения.
К сожалению, курение в наше время приобрело характер эпидемии. В Москве, в настоящее время курят 85% мужчин и более 30% женщин. В ФРГ курит треть мужчин и 20-25% женщин. Высокий процент курящих отмечается среди взрослого населения США и западноевропейских стран. Так, в США среди мужчин число курильщиков достигает 39%, а среди женщин – 29%. В целом 54 млн. американцев являются курильщиками. Вызывает озабоченность и то, что к курению начинают активно приобщаться дети школьного возраста. По данным «Национального центра по курению и здоровью», в США регулярно курят более 15% мальчиков и девочек в возрасте 13—16 лет.
Проблема курения не ограничивается только лицами, активно и систематически курящими. Органы здравоохранения многих стран сейчас волнует проблема так называемого пассивного курения. Установлено, что почти 70% дыма горящей сигареты и выдыхаемого курильщиками воздуха попадает в окружающую среду, загрязняя её смолами, никотином, окисью углерода и другими вредными для человека веществами. Особенно серьёзный вред окружающим наносит курение в закрытых помещениях. Так, пребывание некурящих в течение часа в закрытых салонах, где курят другие лица, соответствует «выкуриванию» четырёх сигарет.
Между тем, хорошо известно, что курение резко усиливает риск заболевания раком лёгкого, оказывает пагубное действие на нервную систему и др. Напомним, что в одном кубическом сантиметре дыма содержится 200-500 млн. частиц сажи. Человек, выкуривающий ежедневно 20 сигарет, за двадцать лет «откладывает» в своих лёгких около 6 кг сажи. Специалистами разных стран подсчитано, что одна выкуренная сигарета сокращает жизнь на 5-15 мин. Не удивительно поэтому, что курение стали называть «самоубийством замедленного действия».
В заключение можно привести авторитетное мнение Всемирной организации здравоохранения о вреде курения: «Существуют бесспорные научные доказательства того, что курение табака является одной из важнейших причин хронического бронхита, эмфиземы и рака лёгких, а также важнейшим фактором риска заболевания ИБС».
Десятый фактор.
Алкоголь. Нельзя здесь не сказать и о значении постоянного злоупотребления алкоголем в развитии нарушений липидного обмена. У лиц, систематически потребляющих алкогольные напитки, повышается уровень липопротеидов (пребета-липопротеидов) и триглицеридов в крови, т.е. создаются серьёзные предпосылки для развития ИБС. Хроническое употребление алкоголя нередко сопровождается перееданием, что приводит к ожирению со всеми вытекающими отсюда последствиями в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Помимо этого, сразу же после приёма алкоголя, в большинстве случаев, возникает подъём артериального давления, создающий перегрузки для сердечной мышцы и увеличивающий тем самым вероятность коронарных осложнений.
Собрано множество доказательств прямого токсического воздействия алкоголя на сердце. В частности, установлено, что алкоголь уменьшает силу сердечных сокращений, а при длительном употреблении вызывает структурные изменения в сердечной мышце, которые могут привести к нарушению ритма сердечных сокращений и другим нарушениям сердечной деятельности, получившим название алкогольной кардиопатии. Алкогольная кардиопатия – удел алкоголиков.
Одиннадцатый фактор.
Кофе. Кофе и чай появились в Европе в XVIII веке. Противники кофе и чая называли их отравой. Одна из легенд гласит, что шведский король Густав III решил проверить, что опаснее для здоровья – кофе или чай. Случилось так, что в то время в шведской тюрьме находились два брата-близнеца, приговорённые за какое-то преступление к смертной казни. Король сохранил им жизнь при условии, что один из братьев должен всю жизнь пить по нескольку чашек кофе в день, а другой – по нескольку чашек чаю. Оба брата прожили до глубокой старости. С тех пор (трудно сказать, связано ли это с легендой) чай и кофе нашли самое широкое распространение в Швеции. В послевоенный период кофе постепенно вытесняет чай. Кофе стал очень популярным почти во всех странах Европы, Ближнего Востока, в Австралии, не говоря уже об Америке. Хорошо известно, что достаточно выпить чашку кофе, чтобы почувствовать себя бодрым и обновлённым (без признаков имеющейся до этого усталости или сонливости). По этой причине кофе стали пить не только дома, но и на работе, устраивая для этого так называемые кофейные перерывы. Питье кофе стало ритуалом всякого рода совещаний, симпозиумов, конференций и съездов. Отдельные любители кофе выпивают по 15-20 чашек этого напитка в день.
Несколько лет тому назад шведские учёные опубликовали статью, в которой сообщили, что ИБС чаще наблюдаются у лиц, систематически употребляющих большое количество кофе (5 чашек в день и более). Вслед за этой статьей появились аналогичные сообщения и в других странах. Вполне возможно, что у тех лиц, у которых нейрогенный фактор играет ведущую роль в провоцировании приступов ИБС, систематическое потребление большого количества кофе делает их более возбудимыми. В таком случае, действие любого нейрогенного фактора в направлении «дистресс – возбуждение вегетативных подкорковых центров в головном мозге – ИБС будет проявляться с большей вероятностью. Крепкий кофе способствует усиленному выбросу в кровь катехоламинов, повышающих потребность сердечной мышцы в кислороде. Поэтому у лиц с ИБС приём кофе может вызвать или усугубить недостаточность коронарного кровотока, что клинически наиболее часто проявляется приступами стенокардии. Любители кофе нередко вводят в организме этим напитком значительное количество жира (сливки) и сахара, способствуя, тем самым, повышению уровня триглицеридбв в крови.
Как бы то ни было, если употребление кофе действительно сопровождается появлением хотя бы лёгких признаков ИБС, можно посоветовать в таком случае «перейти на чай». Неумеренное потребление крепкого кофе нежелательно для всякого человека и противопоказано больным ИБС.
Таково значение отдельных, наиболее важных факторов риска ИБС. По данным медицинских статистиков, наличие одного из факторов в 2 раза увеличивает вероятность ИБС, двух факторов – в 3 раза, а сочетание трёх факторов – по крайней мере, в 10 раз.
Таким образом, ИБС следует рассматривать как заболевание, в развитии которого повинны сразу несколько факторов. Это бесспорно затрудняет борьбу с ней и её осложнениями, но отнюдь не делает её безнадёжной.